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[똑똑보험] '뜨거운 감자' 요양병원 암입원비, 꼭 받을 수 있는 법

김정훈 기자2019.10.07 13:00
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사진=뉴스1DB
#.직장인 방모씨(40)는 최근 생명보험사와 암환자 간 보험금 분쟁을 지켜보며 암환자가 요양병원 입원 시 입원비 부분을 보장받을 수 있는지 관심이 커졌다. 방씨는 "지금은 건강하지만 나도 언제 암에 걸릴지 몰라 남의 일이 아니라는 생각이 들었다"며 "암 발병으로 요양병원에 입원하면 보험금을 받을 수 있는지 궁금하다"고 말했다.

최근 다양한 의료서비스를 받을 수 있는 요양병원의 입원환자수가 늘고 있다. 문제는 요양병원의 이용자가 늘면서 병원 진료비도 10년 사이 4배쯤 증가한 것으로 나타났다.

특히 암환자는 암 질환 관리차원에서 요양병원에 입원하는 경우가 많은데 지난해 주요 생보사들이 암환자의 요양병원 입원비용은 보장하지 않아 최근까지도 분쟁이 끊이질 않고 있다. 암보험 가입자 입장에서는 요양병원 입원 시 보험금 수령이 가능한지 관심이 커질 수밖에 없다.

◆당국 '지급 기준' 내놨지만 분쟁 여전

지난해 생보사와 암환자 사이에서 발생한 암보험 분쟁은 요양병원 치료비를 보험사가 부담해야 하는지를 놓고 발생했다. 많은 암보험 약관이 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술이나 입원, 요양한 경우에 암 보험금을 지급한다'고 명시돼 있다.

생보사들은 암 환자가 요양병원에 입원한 경우는 '직접적인 치료 목적'으로 볼 수 없다며 암 보험금 지급을 거부하는 일이 많았다. 이에 암환자들은 '요양병원 치료 역시 암의 직접치료'라며 입원비 부분을 보험사가 지급해야 한다고 금융감독원에 민원을 제기했다.

보험사와 암환자 간 이견 차이가 커지가 금융당국이 나섰다. 금감원은 암보험 관련 민원을 크게 네가지 유형으로 구분했다.

금감원은 ▲말기암 환자가 요양병원에 입원하는 경우 ▲암세포 증식을 막기 위해 항암치료를 받는 과정에서 대학병원 등에 병실이 없어 요양병원에 입원하는 경우 ▲암세포 절제 등 수술 직후 의사의 판단에 따라 환자가 요양병원에 입원하는 경우 등 세가지 유형은 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 나머지 한가지 경우는 환자가 의사 판단없이 요양병원에 입원한 경우로 이때는 보험금 지급이 어렵다는 것이 금감원의 설명이다.

금감원 관계자는 "환자가 의사의 판단에 따라 치료목적으로 요양병원에 입원하는 경우는 보험금을 지급하는 것이 맞다"며 "반면 의사의 판단 없이 환자가 요양병원에 입원한 경우는 암환자라고 해도 보험금을 지급받기 어렵다"고 설명했다.

이처럼 당국이 암보험 관련 네가지 유형을 제시했지만 이는 기준에 불과하다. 보험금 지급요건인 세가지 유형도 암환자가 직접 관련 증거자료를 보험사에 제시해야 하는 문제가 남아 있다. 이 과정에서 서류 불충분, 약관해석차이 등의 이유로 보험사와 암환자 간 분쟁이 여전하다.

이에 당국 기준에도 불구하고 보험사들은 암보험 관련 민원이나 분쟁 시 이를 자율적으로 판단해 보험금을 지급하는 상황이다. 국회 정무위원회 전재수 의원실 등에 따르면, 금감원이 생보업계 1위 삼성생명을 대상으로 암 입원 보험 분쟁 조정 안건 908건 중 551건에 대해 지급 권고 결정을 내렸지만 40% 정도인 217건만 지급한 것으로 나타났다. 생보사 평균도 55% 수준으로 2건 중 1건 정도만 지급하는 실정이다.

◆'요양병원 암입원비 특약' 활용해야

보험사와 암환자 간 분쟁이 심화되자 당국은 '요양병원 암 입원일당 특약'을 별도로 신설하도로 해서 올 1월부터 보험사들에게 판매하도록 했다. 요양병원 암보험 특약에 가입했다면 '암의 직접치료' 여부를 따지지 않고 무조건 보험금을 지급하는 식이다.

요양병원 암 입원특약은 암 진단을 받고 입원의 필요성이 인정되면 보험금이 나온다. 직접치료가 아닌 합병증, 후유증, 요양목적 등으로 입원해도 보험금을 받을 수 있다는 얘기다. 단, 가입 시 보험금, 보장 가능한 입원일수 등을 보험사가 자율적으로 정했기 때문에 이 부분에 대한 정확한 확인이 필요하다.

보험업계 관계자는 "이 특약 출시로 그동안 분쟁이 많았던 요양병원 암입원비 분쟁은 상당부분 줄어들 것으로 예상된다"며 "암보험 가입 시 요양병원 입원을 고려해 이 특약 부분에 대한 자세한 설명을 듣고 가입하는 것이 좋다"고 말했다.
김정훈 기자

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